Нервная анорексия признаки, симптомы, лечение.

Нервная анорексия связана с ограничением калорий и потери веса и приводит к многочисленными общим медицинским осложнениям. Осложнения влияют на большинство основных систем органов и часто включают в себя физиологические нарушения, такие, как гипотензия, брадикардия, гипотермия, и аменорея.

Медицинские осложнения составляют более половины всех случаев смерти у пациентов с нервной анорексией. Стандартизованные коэффициенты смертности показывают, что смертность при нервной анорексии выше в 10-12 раз, чем аналогичный показатель для общей популяции.

Диагноз нервной анорексии – характеризуеться следующими критериями (по данным американской психиатрической ассоциации " диагностическое и статистическое руководство психических расстройств, пятое издание DSM-5):

●Ограничение потребления энергии, что приводит к низкой массе тела, с учетом возраста пациента, пола, траектории развития, и физического здоровья. Низкий вес тела определяется как Индекс Массы тела (отношение веса в кг разделить на рост в м2) <18.5.
●Сильный страх набрать вес или «становится жирной» или постоянное поведение, которое предотвращает увеличение веса, несмотря на недостаток в весе
●Искаженное восприятие собственного веса и недовольство формой тела, чрезмерное влияние веса и формы на самооценку или отрицание медицинской серьезность своей низкой массы тела.

Существуют два подтипа нервной анорексии, которые можно диференциировать на основе симптомов последних трех месяцев наблюдения:
●»Ограничение» - отмечены потери веса с помощью диеты, голодание, чрезмерные физические нагрузки. Кроме того, отсутствуют эпизоды переедания и самоочистки организма
●»Обжорства и очищения» - отмечены эпизоды переедания и очищения. Характерны повторяющиеся эпизоды переедания (ест количество пищи, однозначно большее, чем большинство людей едят при аналогичных обстоятельствах) и/или очищения (самоиндуцированная рвота, злоупотребление слабительными, диуретиками или клизмами).

Медицинские осложнения нервной анорексии являются прямым результатом потери веса и недоедания. Голодание вызывает процесс катаболизма белков и жиров, что приводит к потере клеточного объема и атрофии сердца, головного мозга, печени, кишечника, почек и мышц. Как пример, атрофия мышц, в том числе миокарда, происходит при голодании и обеспечивают организм аминокислотами для производства глюкозы. С тяжестью потери веса, неблагоприятное влияние на системные органы увеличивается. Первичными факторами риска развития осложнений при нервной анорексии являются степень потери веса и хронизации заболевания. Нет никаких известных социально-демографические факторов риска развития осложнений.

Лечение для каждого осложнение включает в себя постепенный набор массы тела. Хотя многие осложнения обратимы с увеличением веса, некоторые осложнения (например, потеря минеральной плотности костной ткани) не могут полностью исчезнуть после восстановительного лечения.

Осложнения на Сердечно - сосудистые системы организма при нервной анорексии связаны со структурными и функциональных нарушений.

Структурные изменения - структурные изменения могут включать снижение сердечной массы, снижение сердечного объема, пролапс митрального клапана, фиброз миокарда, перикардит. Это приводит к снижению сердечного выброса, снижению физической работоспособности, ослабленнию артериального давления в ответ на упражнения, и субъективной усталости. Большинство сердечных изменения становятся клинически значимыми только тогда, когда пациент находится ниже 80% идеальной массы тела. Ослабление сердечной мышцы, как правило, улучшается с увеличением веса, и размеры сердца нормализует, наблюдается клиническое выздоровление.

У пациентов с нервной анорексией часто могут наблюдаться жалобы на боль в груди или учащенное сердцебиение, наиболее распространенная причина - пролапс митрального клапана. Пациент теряет вес, сердечная мышца уменьшается в объеме, в то время как структурные ткани, которые включают в себя митральный клапан остаются того же размера. ЭхоКГ исследования пациентов с нервной анорексией обнаружили пролапс митрального клапана в 20% случаев. Физикальное обследование больных с пролапсом митрального клапана часто выявляет систолический шум, но нет связанной ЭКГ картины. Клинически значимая регургитация редка и нет никаких известных случаев, которые требуют хирургии митрального клапана. Опущение как правило, отступает с увеличением веса.

Брадикардия (<60 ударов в минуту) часто встречается при нервной анорексии. Исследование 214 женщин с нервной анорексией обнаружили, что средние показатели ЧСС = 62 уд / мин, а брадикардия присутствовала в 41% (и гипотензия в 16%). Снижение сердечной функции и использование энергии представляют собой адаптивные, компенсаторные реакции на снижение калорийности питания организма. Причина, как представляется, это увеличение парасимпатических (вагусных) деятельностей с неизменным симпатическим тонусом.

Пациенты обычно описывают неспецифические симптомы, связанные с брадикардией, такие как усталость, слабость и головокружение.

Брадикардия у больных с нервной анорексией, как правило самостоятельно проходит и не требует дополнительной терапии, после восстановления веса до уровня, более 80% от идеальной массы тела, или даже раньше, если формируется полноценная схема питания и наступает прогрессивное увеличение веса.

Репродуктивные системы при нервной анорексии

Репродуктивный функции нарушаются при нервной анорексии. Происходит высвобождение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона, который, в свою очередь, определяют наступление нормальной менструальной функции. У пациентов с нервной анорексией, секреция гонадотропин-рилизинг гормона уменьшается, что в конечном итоге предотвращает овуляцию и приводит к функциональной гипоталамической аменореи.

Потеря веса от 10 до 15 процентов от нормального веса нарушает менструальный цикл у большинства женщин. Однако, аменорея может предшествовать потеря веса до 20% женщин с нервной анорексией.

Нормальный менструальный цикл, как правило восстанавливается с увеличением веса. Время и количество веса, необходимые для возобновления менструации варьируется среди различных исследований. Двухлетнее исследование 100 девочек подростков с нервной анорексией обнаружило, что возобновление менструаций произошло в среднем на девятый месяц терапии и потребовало на 2 кг больше массы тела , чем вес при котором менструации были утрачены, и, что 86 процентов возобновили менструации в течение шести месяцев после достижения веса примерно 90% от идеальной массы тела. Результаты других исследований подтверждают цель достижения 90% идеальной массы тела для восстановления нормальной менструации. В исследовании, котором приняли участие 56 девочек подростков с нервной анорексией сроком один год, замечено возвращение менструации в 64% случаях.

Аменорея сохраняется примерно у 10-30% пациентов с нервной анорексией, несмотря на увеличение веса, из-за продолжающихся аномальных пищевого поведения (переедание и очищение), физических упражнений или стресса. Для пациентов со стойкой аменорией, возможное восстановление менструаций может произойти только после психотерапии. Не рекомендуется использование половых гормонов с целью лечения аменореи у больных с нервной анорексией.

У взрослых пациентов с нервной анорексией и вторичной аменорией, регрессирует матка к препубертатной длинне 2-3 см, эндометрий становится тонким или неопределяемым, яичники уменьшаются в объеме <2 см3. У подростков, матка и яичники меньше обычного для аналогичного возраста пациента. Эти выводы у взрослых и подростков могут быть визуализированы на УЗИ органов малого таза.

КОМОРБИДНАЯ психопатология

Психиатрическая коморбидность является распространенным среди пациентов с нервной анорексией. Однако, многие коморбидные расстройства являются вторичными по отношению к расстройствам питания и исчезают с восстановлением веса. Особенно это актуально для коморбидных депрессий, который встречаются часто, но редко сопровождается меланхолией или психозом. Таким образом, лечение должно быть изначально сосредоточено на нервной анорексии и суицидальности.

После ремиссии, пациент должен быть пересмотрен на предмет любых сопутствующих заболеваний, требующих лечения.

Нервная анорексия может сопровождаться суицидальностью, в том числе суицидальными мыслями, действиями и попытками причинения себе вреда или смерти.

ПО оценкам, от 8 до 27% пациентов с нервной анорексией имеют множество попыток самоубийств. Последующее изучение 432 пациентов с нервной анорексией показало, что 17 процентов совершали попытки самоубийства. Кроме того, импульсивное нефатальное причинение себе вреда встречались чаще.

Пациенты с суицидальными наклонностями должны быть госпитализированы на лечение. Конкретный план самоубийства высокой летальности или умысла указывает на необходимость госпитализации.

Психические расстройства, часто встречающиеся при анорексии:

?Тревожные расстройства

?Обсессивно-компульсивное расстройство

?Посттравматическое стрессовое расстройство

?Расстройства настроения

?Наркологические расстройства

Коморбидное расстройство диагностируется, если оно явно предшествовало началу эпизода нервной анорексии, или если симптомы не объясняются голодом и не связаны с расстройством пищевого поведения. Например, навязчивый подсчет калорий и расходов вероятно связан с нервной анорексии, в то время как компульсивную проверку блокировок лучше рассматривать как характеристику коморбидных обсессивно-компульсивных расстройств.

Большинство пациентов с нервной анорексией имеют пожизненную историю, по крайней мере, одного коморбидного психического расстройства.

Репрезентативное исследование, проведенное в Соединенных Штатах: показало,

56% пациентов с нервной анорексией имели пожизненную истории, по крайней мере, одного коморбидного психическое расстройство, а 34% имели три и более коморбидных расстройства. Так же выявлено, что униполярная депрессия была наиболее распространенным коморбидным расстройством; распространенность у пациентов с нервной анорексией составила 39 процентов.

Нервная анорексия часто начинается до наступления сопутствующих настроений или наркологических расстройств. И наоборот, коморбидное тревожное или импульсивные расстройства, как правило, предшествуют нервной анорексии.

Ассоциация между коморбидными психическими расстройствами и прогноз нервной анорексии зависят от конкретного сочетания. Употребления психоактивных веществ может отрицательно сказаться на исходах лечения расстройств пищевого поведения. Кроме того, выраженность расстройств в сочетании с алкоголизмом приводят к повышенной смертности при нервной анорексии.

Расстройства личности и черты характера - при нервной анорексии могут возникнуть различные коморбидные расстройства личности и черты характера. Диагноз коморбидного расстройства личности основывается на анамнезе пациента до появления нервной анорексии, учитывая, что нервная анорексия может повлиять на когниции, эмоции и межличностное функционирование пациента.

Распространенные расстройства личности у пациентов с нервной анорексией

?Обсессивно-компульсивное (15% пациентов с нервной анорексией)

?Неконтактное (14%)

?Зависимые (7%)

?Нарциссические (6%)

?Параноидальные (4%)

?Пограничные (3%)

?Перфекционизм - Нереалистично высокие стандарты, несмотря на возникновение неблагоприятных последствий

?Компульсивность

?Самовлюбленность, жажда восхищения и внешнего подтверждения от других; чрезмерная озабоченность физической внешностью

Первоначальная клиническая оценка пациентов с возможным диагнозом нервной анорексии включает психиатрический и общий медицинский анамнез, анализ психического состояния, физическое обследование, а так желабораторные тесты. Первоначальная оценка должна учитывать диагностические критерии, клинические особенности и может потребоваться несколько интервью. Впоследствии врач должен контролировать реакции пациента на лечение.